Auteurs : Jean JORIS

Résumé  élaboré à partir de la présentation de l'auteur

Transition de l’analgésie postopératoire
Analgésique non morphinique, Proparacétamol
Les AINS
Le Tramadol
En cas de douleur sévére, les morphiniques
Conclusion

Transition de l’analgésie postopératoire

Sensibilisation au problème avec nouveaux anesthésiques

• Anesthésiste devient témoin du problème
• Sentiment de gêne en découle ?
• Mise en garde des firmes
• Intérêt pour l'analgésie postopératoire indépendant de ces anesthésiques
• et pourtant peu de données !!!!

Politique d'analgésie post opératoire au CHU de Liège

• Analgésie balancée
• Tous les analgésiques " mineurs " avant le réveil
• Contre-indications des analgésiques
• Pharmacocinétique des analgésiques
• Pharmacodynamique des analgésiques ?
• Opiacés agonistes purs avant réveil si douleurs intenses prévues
• Titration IV des opiacés après réveil

ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES

Mise en garde

• La douleur postopératoire est un phénomène variable
• Il existe une différence entre les douleurs viscérales, pariétales, osseuses
• Chaque chirurgie = un modèle de douleur
• Attention à l'interprétation des résultats des études, Eviter de généraliser les résultats des études
• x mg ANM = y mg morphine ! ? Stupide

PARACETAMOL - PROPACETAMIL (PRO-DAFALGANâ)

Rappels théoriques

•  Pas d'action sur COX périphériques
• Pas d'effet anti-inflammatoire
• Action centrale (5-HT3 et COX médullaires)
• Décalage entre le pic sérique et l'effet antalgique max.(2h)
• Effet antalgique parallèle aux taux du LCR
• Il faut des pics de concentration sérique importants pour traverser barrière hémato-encéphalique
• Hydrolyse du propacétamol en paracétamol, 2 g propacétamol = 1 g paracétamol
• Stabilité de 30 min après mise en solution, Hydrolyse si dissolution dans volume important
• Délai d'action = 15 - 30 min, Pic d'action = 1 - 2 h, Durée d'action = 4 h

Conséquences pratiques

•  Préparation extemporanée (endéans 30 min)
• Injection 15 - 30 min avant le réveil
• Administration rapide ; pas de perfusion continue
• Efficacité proportionnelle à vitesse d'administration w Intérêt d'une dose > 2 g, Deuxième injection après 4 h

Effets secondaires

• Douleurs à l'injection (administration rapide, soluté ?)
• Tachycardie
• Flush
• Pas d'action sur COX périphériques (hémostase, estomac, rein)

Indications

• Analgésiques mineurs, effet limité
• Douleurs faibles, modérées : chirurgies pariétales, périphériques mineures, dentaires, cervicales)
• Douleurs viscérales, douleurs orthopédiques (pas d'action anti-inflammatoire)
• Diminue consommation de morphiniques
• Céphalées, myalgies

Paracétamol et AINS :

Mécanismes d'action différents Association logique Efficacité accrue

LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROÏDIENS

Efficacité

• Chirurgies orthopédiques > abdominales et thoracique
• Diminue consommation de morphiniques : ortho 50-70 %, abdo 30-50 %
• Améliore l'analgésie
• Douleurs dynamiques atténuées

Indications

• Toutes chirurgies si pas de contre-indications - en association avec morphinique - en association avec analgésique(s) mineur(s)
•  Douleurs spécifiques

• douleurs scapulaires (thoracotomie, coelioscopie)
• douleurs crampoïdes (césarienne, urologie)
• lombalgies, myalgies

Bénéfices

• Amélioration de l'analgésie
• Réduct. des effets secondaires des morphiniques - gastro-intestinaux - dépression respiratoire ?
• Réduction de l'ischémie myocardique postop. (Beattie et coll. AA 1997)
• Atténue réaction de stress et dépression immunitaire postop. (Chambrier et coll. An Surg 1996)
• Facilite la récupération postopératoire ?

Effets secondaires (étude POINT)

• Saignements postopératoires : 1,5 % (1,2 %)
• Réactions allergiques : 0,3 % (0,04 %)
• Décès : 0,2 %
• Hémorragie gastro-intestinale : 0,2 % (0,06 %)
• Insuffisance rénale aiguë : 0,1 % (0,04 %)

Temps d'administration

• Analgésie préventive ?
• Délai d'action de plusieurs heures
• Administrer l'AINS le plus tôt possible (préop. pour chirurgie courte)
• Kétorolac : délai d'action plus court
•  Dose de charge
• Perfusion plus efficace que boli répétés (Ready et coll. Anesth. 1994, Burns et coll. BJA 1991)

Quel anti-inflammatoire non stéroïdien ?

ED₅₀ : mg/kg

  Choix selon

• Composante anti-inflammatoire
• COX1/COX2 ? (Greyn et coll., Acta Anaesth Belg 1998)
• Peu d'études comparatives
• Délai d'action

Doses intraveineuses

Ketoprofen : 100 mg/8-12h soit 200-300 mg/j
Ketorolac : 10-30 mg/8h soit 90 mg/j
Tenoxicam : 40 mg/j
Diclofenax : 75 mg/12h soit 150 mg/j

TRAMADOL

Action antalgique

1/3 système opioïde (faible affinité pour récepteurs opioïdes)
2/3 système monoaminergique spinal (noradrénaline, sérotonine)

Indications

• Douleurs viscérales, abdominales
          digestives (Lehmann et coll. Clin J pain 1990)
          gynécologiques (Vickers et coll. Anaesth 1992)
          urologiques
• Douleurs orthopédiques mineures
• Douleurs orthopédiques sévères ? (Stubhaug et coll., Pain 1995, Lehmann et coll. Clin J Pain 1990)

Comment administrer ?

• Délai d'action : + 30 min
• Importance d'une dose de charge : 150 à 200 mg
      - administration itérative 100 mg/6-8h
      - infusion continue : 400-600 mg/24h
      - (PCA) ?
• Espacer les administrations ou diminuer la dose en cas d'insuffisance rénale, hépatique et chez le patient âgé

Effets secondaires

• Nausées, vomissements
• Céphalées
• Sensation vertigineuse
• Prévention et traitement des frissons
• Peu voire pas de dépression respiratoire, Dépend de la vitesse de perfusion

En pratique

• Administrer 30 min avant le réveil
      - analgésie (150-200 mg)
      - prévention des frissons
      - peu de nausées
• Préférer perfusion continue si douleurs importantes
• Mal toléré par les céphalalgiques

QUE FAIRE EN CAS DE DOULEURS SEVERES ?

Chirurgies abdominales, thoraciques et orthopédiques majeures

 Analgésiques non morphiniques préparent " l'atterrissage ", Morphiniques nécessaires

MORPHINIQUES

- PCA précédée d'une titration et/ou d'une dose de charge IV avant le réveil
- Dose de charge IV avant le réveil, titration au réveil, administration IM
- attention la  titration est parfois longue avant d'être efficace

Principes

• Aucun morphinique supérieur
• Tenir compte du délai d'action
• Choix de la dose délicate :
  - Efficacité
  - Sans dépression respiratoire

LA DOSE DE CHARGE MORPHINIQUE : EN PRATIQUE

Réflexions

• Morphiniques de longue durée après Ultiva ?
          - Séparation phase per et postopératoire
          - Bénéfice de l'anesthésie morphinique
              (stabilité hémodynamique, qualité du réveil)
• Infusion postopératoire de rémifentanil
      - Retarde le problème de la transition
      - Nécessite une titration délicate (SSPI)

Conclusions

TRANSITION POUR L'ANALGESIE POSTOPERATOIRE

• Analgésie balancée : " tout ce qu'on peut avant le réveil "
• Tenir compte de la pharmacocinétique
• Morphinique avant réveil si douleurs fortes
• Ne pas hésiter " à corriger " l'analgésie en titrant un morphinique par voie IV après le réveil
• Place de la rachianalgésie à la morphine
• Perfusion continue d'AINS et tramadol

GESTION DU REVEIL APRES AGENTS ANESTHESIQUES DE CINETIQUE RAPIDE

• Profiter de la rapidité du réveil et de la qualité de la récupération intellectuelle
• Assurer la transition pour l'analgésie
• N'oublions pas :
  - le confort thermique
  - la prévention des nausées, vomissements
  - le support psychologique